まずは基本情報をご入力ください

各項目に沿ってご入力ください。「※」がついている項目は必須です。入力が終わったら、下部の「次へ進む」ボタンから症状の入力へお進みください。

ご入力いただいた情報は、受付での本人確認や当日の診察時に活用いたします。以下の点にご注意ください。

• 氏名: 保険証や診察券の表記に合わせてご記入ください。旧姓など複数ある場合は、現在使用されているお名前でお願いします。
• 生年月日: 年齢によって適切な検査・お薬が異なるため、正確な日付をご入力ください。
• 電話番号: ご本人と確実に連絡がとれる番号をご記入ください。ご家族の番号でも構いません。
• メールアドレス: ご記入いただいても、頻繁にメールをお送りすることはありません。

ご入力いただいた個人情報は、診療目的および院内での連絡以外には使用しません。管理画面はスタッフ専用のログイン認証で保護されています。送信ボタンを押すまで情報は保存されず、途中で画面を閉じた場合は送信されません。